手术室风险管理①｜手术室的医院感染风险评估重要关注点

2020年版的《三级医院评审标准》（第三部分-第二章-第十节-第一百二十六）：医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。

感控道路上我们应做到“防患于未然”，感染风险识别是感染风险管理的第一步，手术室风险包括人、机、料、法、环、测六个方面，任何一个环节出现问题，均可能导致感染发生，风险识别应从这六个方面进行。帮助感控专职人员了解科室感染风险，尽早干预，降低感染事件发生。明确如何做好“防患于未然”。

01“人”的因素

“人”的因素	具体因素
医务人员	1. 资质不够； 2.缺乏手术室工作的知识和技术； 3.手卫生不规范； 4.操作不规范； 5.隔离（标准预防）认知差； 6.职业防护不到位； 7.责任心、耐心不强； ......
器械清洗、 消毒或灭菌人员	1.未做好职业防护； 2.资质不够； 3.缺乏工作经验； 4.操作不规范； 5.未及时进行器械预处理； 6.未及时完成器械运送； ......
保洁人员	1.手卫生意识差； 2.隔离防护认知差； 3.违反相关规范； 4.责任心不强； 5.文化程度低； 6.培训学习情况差（例如消毒技术的培训）； ......
患者	1.手术部位未提前做好清洁； 2.未正确准备皮肤； 3.血糖未得到有效控制； 4.抗菌药物使用过多； .......
职能部门人员	1. 督导检查不够（例如时间、频次、方法等）； 2. 执行力差； 3. 相关制度的培训不到位； ......

02“机”的因素

“机”的因素	具体对象	具体因素
手卫生设施	洗手池、水龙头、流动水、洗手液（肥皂）、干手用品、手消毒剂等	1. 洗手装置不够； 2.无干手设施； 3.无非接触手卫生设施； 4.速干手消毒剂不够/未设置； 5.干手用品不够/未设置； ......
诊疗设备	负压吸引装置、麻醉机、监护仪、注射泵等	1. 存在交叉污染； 2. 清洁消毒灭菌不合格； 3.净化消毒设备维护管理不到位； ......
消毒设备	通风或消毒设施、清洁设施、消毒物品设备、压力蒸汽灭菌器、器械清洗设施等	1. 存在交叉污染； 2. 清洁消毒灭菌不合格； 3.维护管理不到位； 4.配备不够； ......
监测仪器	/	1. 使用时污染； 2. 消毒不彻底； 3. 未固定床使用； 4. 未在规定时间内检测； ......

03“料”的因素

“料”的因素	具体对象	具体因素
医疗用品	洗手液、速干手消毒剂、植入耗材、生理盐水等	1.来源不规范； 2.储存不当； 3.使用时污染； 4.过期； 5.消毒灭菌不合格； ......
职业防护用品	手套、隔离衣、外科口罩或医用防护口罩、护目镜或面屏等	1.不齐全； 2.过期； 3.污染； ......
一次性耗材	一次性留置针、一次性口腔包等一次性无菌物品	1.来源不规范； 2.储存不当； 3.使用时污染； 4.不合格； 5.过期； 6.未一人一用； ......
保洁用品	拖布（头）、擦拭布巾、地巾等	1.配置不够，未分区使用； 2.放置不规范； 3.消毒处理不规范； ......

04“法”的因素

“法”的因素	具体因素
规章制度	1.院感规章制度未落实； 2.岗位职责落实不到位； 3.管理组织及制度不健全； 4.院感防控措施落实不到位； 5.手术标本管理制度不全面； 6.手术安全核查制度不规范； 7.手术中安全用药制度不全面； 8.手术物品清点制度不规范； 9.手术分级管理制度不规范； ......
规范流程	1.诊疗器械、设备清洗消毒灭菌不合格； 2.医疗废物处置不规范； 3.手卫生操作流程不规范； 4.突发事件应急预案和处置流程不全面； 5.抗菌药物术前、术中使用不规范； 6.接送病人、手术标记、无菌技术操作等各操作流程不规范； 7.气性坏疽、朊毒体及不明原因感染物表、空气消毒处置流程不规范； ......
培训	1.培训方式不当； 2.培训频次不够； 3.培训不到位； ......

05“环”的因素

“环”的因素	具体因素
环境	1. 监测项目不合格（空气、物体表面等）； 2. 地面、物体表面及空气消毒不到位； 3. 通风、温度、湿度难以达标； ......
病房格局	1.功能布局不合理； 2.地理位置设置不合理； 3.空气质量差，不通风； 4.物流流向不合理； 5.工作人员通道和患者通道设置混淆； ......
操作环节	1.“一人一用一消毒或者灭菌”的感染控制措施落实情况； 2.手术部位感染控制措施未落实； 3.无菌物品使用时未检查； 4.连台手术间的清洁、消毒工作未落实； 5.手术后器械未进行预处理； 6.诊疗过程中产生的医疗废物未按要求处置； 7.抗菌药物使用时机不准确、正确； 8.特殊感染患者措施未落实； 9.手术部位感染暴发未采取预警措施； ......

06“测”的因素

“测”的因素	具体对象	具体因素
手卫生监测	医务人员手	1. 监管力度不够（如频率、时间等）； 2. 监测形式单一； ......
诊疗器械灭菌效果监测	/	1.监测频次不够（每季度未进行空气质量监测、手卫生效果监测、物表监测、设备表面监测等）； 2.监测不全； 3.监测方法不全面； 4.未进行“手术部位感染”监测（纵向对比了解感染控制措施落实情况，横向对比了解感染发生情况进展）； 5.清洁手术切口感染发生率未监测； 6.手术部位感染发生率监测； ......
消毒剂	含氯消毒剂、过氧乙酸、2%戊二醛等	1.使用前未进行浓度监测； 2.使用中的消毒剂未每季度抽检一次微生物； 3.使用中的灭菌剂未每月（抽检）监测一次微生物； ......

从“人、机、料、法、环、测”六个方面分析手术室的相关风险因素，帮助各位老师便于识别和发现相关感染因素，降低医院感染的发生率，总结不易、若有不足之处，欢迎老师们批评指出。

风险评估只是开始

能用来进行风险识别、分析或评价的方法均可算作风险评估。表格可以多样，定好风险规则很重要。风险因素的严重度程度最高时，只要有发生的可能，不论RPN风险系数值多少都需立即采取行动。

推荐基于脆弱性分析的医院感染风险评估模式进行初步评估，然后分层级做重点项目重点部门的评估分析。因为重点部门本身的管理和防控水平比较高，所以需要重点关注其他没有被认知到的风险。不能认为重点部门一定是高风险系数部门，而其他区域或部门就不是。

初步评估后，高风险系数项目推荐单个使用失效模式与效应分析（FMEA），FMEA不仅仅是风险发生可能性和严重程度的评估，更能有系统地检讨分析各流程或子流程中应有的功能与要求，主动重新设计或修正，将最关键的失效模式以及伴随的效应对于组织的冲击降到最低。

流程和子流程梳理的方式也很有价值，能帮我们找到一个项目失败的关键环节。

边做边学积累院内风险清单，制定合适的风险规则，让风险评估指导实际工作，逐步修正和改进，这样的风险评估符合实际工作体系和流程以及人力物力的投入。

END

来源：

《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2013、《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》WS 310.2-2016、《医院手术部（室）管理规范（试行）》 、《医院感染监测规范》WS312-2009、《医院消毒卫生标准》 GB15982-2012、《医疗机构消毒技术规范》WS/T367 -2012、《医院空气净化管理规范》WS/T368 -2012、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T512 -2016、《医务人员手卫生规范》WS313-2019）

文案采编 | 余文婷

审核 | 琥珀

图片 | 创客贴、135编辑器

排版｜洋洋

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